Resumen

Objetivo: Identificar la tasa de supervivencia de implantes dentales en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Material y métodos: Se realizó una búsqueda electrónica de estudios observacionales y experimentales publicados hasta marzo del 2021 en la base de datos PubMed, PubMed Central, Cochrane y en las revistas de Periodoncia e Implantes con mayor factor de impacto según ISI Web of Science. La evaluación del riesgo de sesgo de los artículos observacionales se evaluó mediante la escala Newcastle-Ottawa y el manual Cochrane Versión 5.1.0 para ensayos clínicos. Resultados: Se encontraron 08 estudios observacionales, 02 reportes de caso, 05 series de casos y 01 estudio de cohorte con un seguimiento de 1 a 12 años. Se colocaron un total de 1 033 implantes dentales, el conteo de linfocitos CD4+ presentó una media de 531.48 mm³. La tasa de supervivencia de implantes dentales en pacientes con VIH positivos fue de 95.31 %. Según la escala Newcastle-Ottawa, todos los artículos incluidos mostraron un bajo riesgo de sesgo. Conclusión: La presente revisión sistemática evidenció una tasa de supervivencia de los implantes dentales en pacientes con VIH positivos de 95.31 % con un tiempo de seguimiento de 1 a 12 años.

Palabras clave: VIH, terapia antiretroviral, implante dental, complicaciones

Abstract

Objective: To identify the survival rate of dental implants in patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection. Material and methods: An electronic search was carried out for observational and experimental studies published up to march 2021 in the PubMed, PubMed Central, Cochrane databases and in the journals about periodontics and implants with a high impact factor according to ISI Web of Science. The assessment of the risk of bias of the observational articles was assessed using the Newcastle-Ottawa scale and the Cochrane manual Version 5.1.0 for clinical trials. Results: 8 observational studies, 2 case reports, 5 case series and 1 cohort study were found, with a follow-up of 1 to 12 years. A total of 1033 dental implants were placed, the CD4+ lymphocyte count presented a mean of 531.48 mm3. The dental implant survival rate in HIV positive patients was 95.31 %. According to the Newcastle Ottawa scale, all included articles showed a low risk of bias. Conclusion: The present systematic review showed a 95.31 % dental implant survival rate in HIV positive patients with a follow-up time of 1 to 12 years.

Keywords: HIV, antiretroviral therapy, dental implant, complications

Introducción

El programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estima que 38 millones de personas viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).¹ En Perú, los casos notificados hasta el año 2020 fueron de 132 657 infectados por VIH y 45 089 casos de SIDA.²

La enfermedad se caracteriza por un fallo progresivo del sistema inmunológico que da lugar al desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias. El virus invade linfocitos T CD4+, macrófagos y células dendríticas, y el recuento de células T CD4+ disminuye gradualmente como resultado de la acción citopática directa o del ataque mediado por linfocitos T CD8+ citotóxico. La inmunidad celular se ve afectada una vez que el recuento de linfocitos ha descendido hasta situarse en un punto crítico y el paciente se vuelve vulnerable a infecciones oportunistas.³

Estudios han vinculado la presencia de VIH/SIDA a un mayor riesgo de complicaciones en procedimientos quirúrgicos orales.^4,5 El riesgo elevado de complicaciones puede comprometer la supervivencia del implante dental y contribuir a los fracasos; sin embargo, como resultado de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), el VIH/SIDA se ha convertido en una enfermedad crónica y la esperanza de vida de los pacientes ha aumentado debido a un incremento en su resistencia inmunológica.⁴ Como resultado es probable que los pacientes busquen tratamiento dental, incluidos los implantes dentales para la rehabilitación oral y mejorar su calidad de vida.

El objetivo de la presente revisión sistemática fue identificar la tasa de supervivencia de los implantes dentales colocados en pacientes VIH positivos.

Materiales y métodos

Protocolo y pregunta de investigación

Se desarrolló un protocolo a priori con el objetivo de responder la siguiente pregunta ¿Cuál es la tasa de supervivencia de los implantes dentales colocados en pacientes con infección por VIH?

Este protocolo cumplió con las recomendaciones PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).⁶

Extracción de datos

Criterios de inclusión “PICOS”

• Población: Pacientes adultos VIH (+) con terapia antirretroviral.

• Intervención: Colocación de implantes dentales en pacientes VIH (+).

• Comparación: Colocación de implantes dentales en pacientes VIH (-).

• Resultados: Supervivencia del implante dental con un seguimiento desde el primer año.

• Diseño de estudio: Reportes de caso (5 o más casos), series de casos, estudios longitudinales prospectivos o retrospectivos, ensayos clínicos aleatorizados.

Criterios de exclusión: Revisiones sistemáticas; estudio en animales; estudios in vitro.

Tipos de resultados

El objetivo primario de esta revisión sistemática fue evaluar la supervivencia de los implantes dentales en pacientes con VIH.

El objetivo secundario fue evaluar cambios clínicos y/o complicaciones.

Búsqueda electrónica y manual

Se realizó una estrategia de búsqueda en las bases de datos PubMed Central, PubMed y biblioteca Chocrane hasta abril del 2021. Se utilizó los siguientes términos: ((((("hiv") OR "human immunodeficency virus") OR "aids") OR "acquired immunodeficency syndrome")) AND "dental implants".

Además, se complementó con una búsqueda manual de las revistas de mayor impacto en periodoncia e implantología oral como Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontology, Clinical Oral Implants Research, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, European Journal of Oral Implantology, Implant Dentistry, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, International Journal of Prosthodontics, Journal of Prosthetic Dentistry and Clinical Implant Dentistry and Related Research.

Selección de artículos y extracción de datos

Dos revisores de manera independiente (P.P. y E.R.) examinaron los títulos, resumen, resultados y conclusiones de artículos potenciales que fueron identificados. Sí hubo desacuerdo entre los revisores respecto a la selección de algún artículo; se realizó una discusión para llegar a un consenso. Cuando no se pudo alcanzar un consenso, un tercer revisor fue consultado (G.A.). La confiabilidad entre los revisores fue calibrada mediante el cálculo de porcentajes de acuerdo a los coeficientes Kappa (0.8 Kappa).

Riesgo de sesgo

Se evaluó el riesgo de sesgo de los artículos incluidos utilizando la escala de Newcastle-Ottawa (NOS),7 que evaluó tres categorías (selección, comparabilidad y resultados) y nueve asignaciones. Según la NOS se puede dar un máximo de nueve estrellas a un estudio, puntuaciones mayores o iguales a seis estrellas se consideró un bajo riesgo de sesgo, mientras que puntuaciones menores o iguales a cinco se valoró que el estudio presenta alto riesgo de sesgo.

Resultados

La búsqueda de la literatura, realizada de manera independiente por los revisores (P.P. y E.R.), logró un hallazgo de 850 artículos, de los que se seleccionaron 69, de los cuales 57 estudios fueron descartados después de la evaluación de títulos y resúmenes. A continuación, se examinó el texto completo de 12 artículos; por último, un total de 08 estudios cumplieron los criterios de inclusión y se analizaron en la presente revisión sistemática, de los cuales cinco artículos son series de casos,^8-12 dos reportes de caso^13,14 y un estudio de cohorte retrospectivo.¹⁵ El diagrama de flujo se presenta en la Figura 1.

Figura 1

Diagrama de flujos (formato PRISMA) filtración y proceso de selección

La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios observacionales se muestra en la Tabla 1 y Figura 2, según la escala Newcastle-Ottawa (NOS) los ocho estudios incluidos presentaron un mínimo de seis estrellas, considerándose de bajo riesgo de sesgo.

Tabla 1

Evaluación del riesgo de sesgo, escala Newcastle-Ottawa

Figura 2

A y B, evaluación del riesgo de sesgo según escala Newcastle-Ottawa

Se colocaron un total de 1 033 implantes dentales en pacientes VIH positivos y 805 implantes dentales en pacientes VIH negativos. El conteo de linfocitos CD4+ (linfocitos T4) en sangre de sujetos VIH positivos tuvo una media de 531.48 mm³ con un rango de 141.25¹¹ hasta 798.79 mm³;⁸ la tasa de supervivencia de los implantes dentales colocados en pacientes VIH (+) varió desde 90.9 %¹¹ hasta 100 %,^9,13 mostrando una media de 95.31 % con un tiempo de seguimiento de 1 a 12 años. La reabsorción ósea periimplantar fue en promedio de 0.93 mm a los dos años,¹⁰ 1.73 mm a los siete años⁸ y 2.43 mm a los doce años.¹³ Los estudios de Sabbah et al. (2019) y Gherlone et al. (2016) mencionaron que la tasa de fracaso de los implantes dentales colocados en pacientes VIH (+) fue por la condición de fumadores (p < 0.05), mientras que Sabbah et al. (2019) y May et al. (2016) mencionaron que el fracaso se evidenció en los implantes colocados en el maxilar anterior (p < 0.05).

Además, el estudio de Sabbah et al. (2019), que registró 484 implantes dentales colocados, mencionó un predictor de fracaso en sujetos VIH positivos que recibieron tratamiento de inhibidores de proteasa (PI) con un HR = 2.74, p = 0.04. Para mayor información ver la Tabla 2.

Tabla 2

Formato PICO

Nota:a: heavy smokers; RC: reporte de caso IDc: Implantes dentales colocados; ROP: reabsorción ósea periimplantar; NR: no reportado; TS: tiempo de supervivencia; PI: inhibidores de la proteasa; HR: Hazard ratio

Discusión

Calidad de la evidencia y sesgos potenciales en el proceso de revisión

En la presente revisión sistemática, todos los artículos incluidos son estudios observacionales que corresponden a diseños de investigación, cuyo objetivo es la observación y registro de acontecimientos sin intervenir en estos;16 de acuerdo a la evaluación mediante la escala Newcastle-Ottawa,⁷ todos los artículos incluidos mostraron un bajo riesgo de sesgo (mayor o igual a seis estrellas), lo que pone en evidencia que las metodologías empleadas en estos estudios son reproducibles.

Hallazgos comparados con otros estudios

La tasa de supervivencia de los implantes dentales en pacientes VIH positivos de los artículos observacionales incluidos mostró una media de 95.31 %, resultados similares a los encontrados por Sivakumar et al. (2021), donde se reportó una tasa de superviviencia de 95 %. En comparación al grupo de pacientes VIH negativos estos resultados son similares a los encontrados por Howe et al. (2019) en una revisión sistemática donde se colocaron 2 688 implantes dentales con una tasa de supervivencia media de 96.4 %.

La prueba de carga viral mide la cantidad de VIH que está presente en la sangre; dicha prueba se utiliza como marcador y verifica la progresión de la enfermedad. Se informó una asociación entre la carga viral y los resultados clínicos.¹⁷ Un aumento de la carga viral suele ir seguido de una disminución del recuento de CD4⁺ y enfermedad posterior, solo Capparé et al. (2019) reportaron el aumento de carga viral como predictor de fracaso de implantes dentales en pacientes VIH positivos (p < 0.001). El recuento de CD4⁺ en el presente estudio registró una media de 531.48 mm³ (rango de 141.25 hasta 798.79 mm³).

A nivel de los sujetos que reciben el TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad), solo Sabbah et al. (2019) informaron una tasa de fracaso en pacientes VIH positivos que recibieron los inhibidores de la proteasa (IP) (HR = 2.74, p = 0.04), los demás estudios no reportaron diferencias significativas entre otros regímenes de TARGA. Se necesitarían más estudios para confirmar el resultado y dilucidar el mecanismo de acción.

La reabsorción ósea periimplantar, en la presente revisión sistemática, fue de 0.93 mm a los 2 años,⁹ 1.73 mm en promedio a los 7 años⁸ y 2.43 mm a los 12 años.¹⁸ Estos resultados son similares a los encontrados en la literatura científica en pacientes VIH negativos que reportan una reabsorción ósea de 0.05-1.5 mm al primer año, seguido de una reabsorción de 0.05-0.2 mm/año.^19,20

Otra posible causa de fracaso en la oseointegración de los implantes dentales en pacientes VIH positivos fue el consumo de tabaco. Sabbah et al. (2019) y Gherlone et al. (2016) reportaron como predictores de fracaso a los pacientes fumadores (HR = 2.61; p < 0.05). El monóxido de carbono presenta mayor afinidad por la hemoglobina, reduciendo la oxigenación de los tejidos cicatrizados; por su parte, la nicotina es vasoconstrictor e incrementa la agregación y adherencia plaquetaria, reduciendo el flujo sanguíneo y alterando la cicatrización de los tejidos, dando como resultado un mayor riesgo de mucositis, periimplantitis y pérdida del implante dental.²¹

En base a los resultados encontrados en la presente revisión, se propone las siguientes recomendaciones para el procedimiento de cirugía de implantes dentales:

-Consentimiento informado.

-Pacientes deben presentar salud periodontal.

-Pruebas de laboratorio: Linfocitos T-CD4+, carga viral (VIH), pruebas de coagulación sanguínea.

-Cirugía convencional para implantes dentales.

-Mínimo de torque de 30 N/cm².

-Enjuagatorio con digluconato de clorhexidina al 0.12 %, dos veces al día, por 10 días.

-Prescripción de antibióticos, solo en pacientes con alto riesgo de infección, debido a un estado inmunológico comprometido u otras afecciones sistémicas.

-Los implantes deben cargarse a los 4 meses.

-Mantenimiento periodontal, control radiográfico y pruebas serológicas cada seis meses.

Limitaciones de los artículos incluidos

La presente revisión sistemática presenta una evidencia científica limitada por el hecho de incluir estudios observacionales, estos estudios se pueden utilizar para informar resultados en los ámbitos del tratamiento y la prevención, la etiología, daño o morbilidad; el diagnóstico y el pronóstico e historia natural; escenarios en los que los estudios observacionales otorgan distintos niveles de evidencia, según el diseño en particular y el ámbito que se trate.

Conclusiones

La tasa de supervivencia de los implantes dentales en pacientes VIH positivos, en el presente estudio, mostró una media de 95.31 % con un tiempo de seguimiento de 1 a 12 años.

Los probables factores predictores de fracasos de implantes dentales colocados fueron los pacientes fumadores y los implantes dentales colocados en el maxilar anterior.

Referencias

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• Conflicto de intereses: La presente investigación no presenta conflicto de intereses entre los investigadores.

• Fuente de financiamiento: La presente investigación fue financiada por los investigadores.