RESUMEN

Proceso de cuidado enfermero que corresponde a un paciente adulto de iniciales J. G. E. evaluado desde el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Objetivo: Identificar los problemas de enfermería y gestionar el cuidado integral del paciente posoperado inmediato de craneotomía por hematoma epidural. Caso clínico: Adulto de sexo masculino, de 30 años, ingresa al servicio procedente de sala de operaciones, con pupilas isocóricas reactivas, portador de SNG, herida operatoria cubierta con vendaje, intubado conectado al ventilador mecánico con modo PC/AC con Fio2: 50 %, PEEP 5, FR: 20 X’ VT: 400, TI: 0.10, RAMPA: 0.2, P. inspiratoria 12, paciente con efecto de sedoanalgesia manteniendo un RASS-4. Método: Estudio de caso de un paciente posoperado inmediato de craneotomía por hematoma epidural. Resultados: La evolución del paciente es estacionaria, se mejora el intercambio gaseoso manejando vías aéreas artificiales, se mantuvo temperatura corporal en 37,3 °C. Conclusiones: En el primer diagnóstico enfermero identificado, el 20 % de metas propuestas no se alcanzaron y el 80 % fueron parcialmente cumplidas. En el segundo diagnóstico, el 70 % de metas se lograron, mientras un 30 % fueron relativamente logrados. En el tercer diagnóstico, el 50 % de metas se lograron, mientras el otro 50 % fueron relativamente logrados, ya que la complejidad de su estado hace que se cumplan los objetivos a largo plazo.

Palabras clave: enfermería, craneotomía, adulto, cuidados posoperatorios

ABSTRACT

The nursing care process corresponds to an adult patient with the initials J. G. E. evaluated from admission to the Intensive Care Unit. Objective: To identify the nursing problems and manage the comprehensive care of the immediate postoperative patient of craniotomy due to epidural hematoma. Clinical case: Male adult, 30 years old, admitted to the service from the operating room, with reactive isochoric pupils, NGT carrier, operative wound covered with a bandage, intubated connected to a mechanical ventilator with PC/AC mode with Fio2: 50 %, PEEP 5, RR: 20 X' VT: 400, TI: 0.10, RAMP: 0.2, inspiratory P. 12, patient with sedative analgesia effect maintaining a RASS-4. Method: Case study of a patient immediately postoperative for craniotomy due to epidural hematoma. Results: The evolution of the patient is stationary, gas exchange is improved by managing artificial airways, and body temperature was maintained at 37.3 °C. Conclusion: In the first nursing diagnosis identified, 20 % of the proposed goals were not achieved and 80 % were partially achieved. In the second diagnosis, 70 % of goals were achieved, while 30 % were relatively achieved. In the third diagnosis, 50 % of the goals were achieved, while the other 50 % were relatively achieved since the complexity of their status means that long-term objectives are met.

Keywords: nursing, craniotomy, adult, postoperative care

RESUMO

Processo de cuidado de enfermagem correspondente a um paciente adulto com as iniciais J. G. E. avaliados desde a admissão na Unidade de Terapia Intensiva. Objetivo: Identificar os problemas de enfermagem e gerenciar o cuidado integral ao paciente no pós-operatório imediato de craniotomia por hematoma peridural. Caso clínico: adulto do sexo masculino, 30 anos, admitido no serviço a partir do centro cirúrgico, com pupilas isocóricas reativas, portador de SNG, ferida cirúrgica coberta com curativo, intubado conectado a ventilador mecânico com modo PC/AC com Fio2: 50 %, PEEP 5, RF: 20 X' VT: 400, TI: 0,10, RAMP: 0,2, inspiratório P. 12, paciente com efeito sedativo mantendo RASS-4. Método: Estudo de caso de paciente em pós-operatório imediato de craniotomia por hematoma epidural. Resultados: A evolução do paciente é estacionária, a troca gasosa é melhorada com o manejo de vias aéreas artificiais, a temperatura corporal foi mantida em 37,3 °C. Conclusão: No primeiro diagnóstico de enfermagem identificado, 20 % das metas propostas não foram alcançadas e 80 % foram parcialmente alcançadas. No segundo diagnóstico, 70 % das metas foram alcançadas, enquanto 30 % foram relativamente alcançados. No terceiro diagnóstico, 50 % das metas foram atingidas, enquanto os outros 50 % foram relativamente alcançados, pois a complexidade de seu status faz com que os objetivos de longo prazo sejam cumpridos.

Palavras-chave: enfermagem, craniotomia, adulto, cuidados pós-operatórios

INTRODUCCIÓN

El traumatismo encéfalo craneano es la causa frecuente de mortalidad y morbilidad en el grupo de personas menores de 45 años, según datos epidemiológicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), esto ocurre a nivel mundial, lo que hace una necesidad para los especialistas en neurocirugía, realizar operaciones de craneotomía descompresiva. En Cuba, una investigación observacional descriptiva en el servicio de neurocirugía del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente José Ramón López, durante los meses de enero del 2016 a enero del 2018, predominó la prevalencia de 71,7 % en varones menores de 48 años. La cantidad presentaba casos moderados a severos en un 29 %, donde la intervención más practicada fue la evacuación de hematoma epidural.¹

La intervención de craneotomía descompresiva se tiene que realizar precozmente dentro de las 6 horas después de haber ocurrido el trauma con la elevación de la PIC, a mayor de 25 mmhg, por el contrario, la demora de la intervención puede conllevar a secuelas significativas con el paciente. Hoy en día, la craneotomía en países en desarrollo son tratamientos electivos, siendo así que, después de la intervención, los jóvenes tienden a evolucionar más rápido que un adulto mayor de 65 años.²

El hematoma extradural o epidural puede ocasionar un deterioro neurológico mucho más rápido, comprometiendo el deterioro de la conciencia conjuntamente con la hipertensión endocraneana, sin embargo, hay casos particulares en los que el paciente no presenta daños cerebrales considerables, que va desde 1 a 2 días conocido como “tiempo libre de petit”, presentando, después, un deterioro significativo de la conciencia, poniendo en riesgo la respuesta terapéutica oportuna.³

La craneotomía descompresiva se considera una intervención quirúrgica, en la que se procede a retirar el edema que se produce después de la lesión cerebral con la apertura de la duramadre, en tal caso, se enfoca a poder evitar la elevación de la PIC y lograr parámetros óptimos de perfusión cerebral, de esta manera, se garantiza el flujo y se evita la injuria cerebral. En Perú, un estudio retrospectivo observacional realizado entre el 2018 al 2020; determinó que hay más predominio de personas de sexo masculino menores de 40 años con un 66,7 %, de las cuales, el 21,7 % son accidentes de tránsito. Por lo cual, se concluye que la craneotomía descompresiva por TEC grave es un manejo decisivo de esta patología.⁴

Los hematomas epidurales son las causas de ingreso a emergencias neuroquirúrgicas más importantes, de las cuales puede tener como consecuencias secuelas considerables e irreversibles, aunque existen factores determinantes como cantidad de sangrado o hematomas, estado de conciencias, desviación de la línea media, del daño va a depender continuar con una craneotomía descompresiva o con el tratamiento farmacológico.⁵

Se considera un hematoma epidural cuando se produce la ruptura de un vaso sanguíneo en la zona epidural, causando un sangrado en el espacio entre la duramadre y el cráneo rígido, estas son causas de traumatismos graves. Cuando el sangrado es masivo, produce una acumulación de líquido o hematoma, ocasionando presión en el cerebro conocida como hipertensión endocraneana, que puede ocasionar una injuria cerebral si no se resuelve a tiempo.⁶

La craneotomía descompresiva consiste en la remoción ósea de una extensa área de la calota craneana y la consiguiente apertura dural con plastia de la misma, con el objetivo de logar la reexpansión del hemisferio afectado. Es un tratamiento muy utilizado en pacientes con hipertensión endocraneana y edema cerebral refractario al tratamiento médico. Esto permite ganar un compartimiento extra para el cerebro edematizado.⁷

Es importante el empleo de la craneotomía descompresiva, como tratamiento de la hipertensión intracraneal refractaria, a terapia conservadora, en la lesión cerebral traumática. A pesar de la heterogeneidad de los resultados obtenidos con este tratamiento, se ha comprobado que disminuye la mortalidad en comparación con los pacientes tratados de manera conservadora. Además, en los estudios en los que se ha empleado de forma precoz ha mejorado la incidencia de estados vegetativos.⁸

La craneotomía descompresiva es quizá una de las medidas terapéuticas dentro del manejo de pacientes neurológicos agudos, que suscita aún gran controversia, con resultados inciertos donde convergen la ética, la calidad de vida, y el impacto familiar y social. Basándonos en el concepto mecánico de la compresión que ejerce el edema cerebral, la craneotomía descompresiva es la única que produce un descenso efectivo e instantáneo de la presión intracraneal. Representa un método simple y seguro de realizar, con baja incidencia de complicaciones.⁹

MÉTODO

El caso clínico se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional de Ayacucho, utilizando el marco teórico de valoración de Marjory Gordon, culminando la recolección de datos del paciente adulto de 30 años, se digitaron y se utilizaron las nomenclaturas taxonómicas NANDA, doceava edición,¹⁰ los resultados esperados con la taxonomía nursing outcomes classification NOC, sexta edición,¹¹ y las intervenciones de enfermería codificadas con la taxonomía NIC, séptima edición,¹² con codificaciones internacionales. Se digitaron en tablas establecidas, las cuales serán descritas e interpretadas para generar resultados que serán discutidos.

CASO CLÍNICO

Paciente adulto de sexo masculino de 30 años, sin ningún antecedente de comorbilidad, con diagnóstico médico posoperado inmediato de craneotomía descompresiva por hematoma epidural, ingresa al servicio procedente de sala de operaciones, fue sometido a anestesia general, al examen físico presenta: pupilas anisocoricas reactivas 2 (D) 1,5 (I), herida operatoria cubierta con vendaje y apósitos sin DVE, portador de SNG clampada no presenta contenido gástrico, intubado con tubo orotraqueal núm. 7,5 altura 21 conectado al ventilador mecánico con modo PC/AC con Fio2: 50 %, PEEP 5, FR: 20 X’ VT: 400, TI: 0.10, RAMPA: 0.2, P. INSPIRATORIA: 12, paciente con efecto de sedoanalgesia manteniendo un RASS - 4 con infusión de Propofol 12 cc/+ fentanilo 15cc/ hr. Paciente con soporte de NAD a 8 cc/hr, presenta FC: 100 x’, FR: 20 X’ Temperatura: 38,4 °C, P/A: 115/ 60 mmhg, PAM: 78 mmhg, Spo2: 92 %, CO2: 48 mmhg. Campos pulmonares con buen pasaje aéreo, portador de L.A. permeable localizado en la arteria radial del MSD, portador de CVC, colgajo óseo alojado en zona abdominal. Cuenta con sonda vesical núm. 14 con buen débito urinario.

Exámenes auxiliares

Hemoglobina: 8,8 g/dl

Hematocrito: 25,4

Test rápido SARS-COV-2, negativo

Leucocitos: 14 300 mm3

plaquetas: 120 000 mm3

IRN: 1,29

Tiempo de protombina: 15.1

Gasometría arterial

Tomado de la historia clínica (acidosis respiratoria)

Ph: 7,39

Po2: 88 mmhg

Pco2: 48 mmhg

Hb: 8,5 g/dl

So2: 96 %

Na: 143 meq/l

K: 3,7 meq/l

Glucosa: 110 mg/dl

1,05 mmol/l

Valoración de enfermería

Patrón I

Percepción-manejo de la salud: no presenta ningún antecedente de comorbilidad.

Patrón II

Nutricional metabólico: presenta piel y mucosas semisecas, con sonda nasogástrica, múltiples escoriaciones en la cara, peso aprox. 75 kg.

Patrón III

Eliminación: adecuado débito urinario.

Patrón IV

Actividad-ejercicio: presenta taquicardia 100 X’ FR: 20 X’ presenta hipertermia de 38,4 °C, P/A: 115/ 60 mmhg, PAM: 78 mmhg con soporte de noradrenalina, saturación de oxígeno: 92 %, campos pulmonares sin ruidos sobreagregados, intubado y conectado al ventilador mecánico, sometido a sedoanalgesia, valor de Co2 48 mmHg al AGA.

Patrón V

Sueño-descanso: paciente sometido a sedoanalgesia con Rash-5, se brinda ambiente libre de ruidos.

Patrón VI

Perceptivo-cognitivo: paciente no evaluable por estar sometido a sedoanalgesia, pupilas anisocorias 2 (D) 1,5 (I) reactivas a la luz.

Patrón VII

Autopercepción-autoconcepto: paciente no evaluable.

Patrón VIII

Rol-relaciones: paciente adulto, padre de familia, vive con su esposa e hijos, no evidencia violencia doméstica, trabajador activo.

Patrón IX

Sexualidad-reproducción: no evaluable.

Patrón X

Adaptación-tolerancia al estrés: no evaluable, familiares comprometidos con la salud del paciente.

Patrón XI

Valores-creencias: religión evangélica según historia clínica.

Priorización de diagnósticos enfermeros

(00030): Deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio ventilo perfusión, evidenciado por asincronía ventilatoria, hipercapnia (CO2: 48 mmhg) (tabla 1).

(00007): Hipertermia evidenciada por temperatura corporal de 38,4 °C, frecuencia cardiaca 100 x´ (tabla 2).

(00201): Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz factor de riesgo por lesión cerebral (tabla 3).

CONCLUSIONES

El proceso de atención de enfermería (PAE) es el empleo del método científico en el ejercicio asistencial del personal de enfermería, lo que permite al profesional poder brindar los cuidados necesarios y óptimos que estén al alcance de las posibilidades, analizando de forma sistemática, lo que significa importante en el cuidado del paciente crítico que se ha sometido a una intervención quirúrgica complicada y, de esta manera, se pueda alcanzar las metas programadas y poder disminuir las complicaciones que pueda ocasionar esta patología.

Se pudieron reconocer tres diagnósticos de enfermería principales. Los objetivos planteados se consiguieron en su gran mayoría del primer al tercer diagnóstico. En el primer diagnóstico enfermero: (00030) Deterioro del intercambio de gases, el 20 % de metas propuestas no se consiguieron y el 80 % fueron parcialmente cumplidas. En el segundo diagnóstico: (00007) Hipertermia, el 70 % de metas se lograron, mientras un 30 % fueron relativamente logrados. En el tercer diagnóstico: (00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz, el 50 % de metas se lograron, mientras un 50 % fueron relativamente logrados, ya que la complejidad de su estado hace que se cumplan los objetivos a largo plazo.

REFERENCIAS

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